Atresia Bilier – Pengertian dan Klasifikasi

Atresia bilier adalah kondisi yang ditandai dengan tidak adanya atau diskontinuitas dari sistem empedu ekstrahepatik, yang mengakibatkan obstruksi aliran empedu. Gangguan tersebut merupakan penyebab paling umum dari kolestasis dan perlu dibedah yang ditemui selama periode bayi baru lahir. Jika tidak diperbaiki melalui tindakan pembedahan, dapat terjadi suatu kondisi sirosis bilier sekunder.

Pasien dengan atresia bilier dapat dibagi menjadi 2 kelompok yang berbeda: atresia bilier terisolasi (bentuk postnatal), yang menyumbang 65-90 persen kasus, dan pasien dengan terkait inversus situs atau polysplenia (memiliki kelenjar limpa lebih dari 1) atau asplenia (tidak memiliki kelenjar limpa sama sekali) dengan atau tanpa anomali kongenital lainnya (bentuk janin atau bentuk embrio), yang terdiri dari 10-35 persen kasus.

Patologi sistem empedu ekstrahepatik bervariasi secara luas pada pasien, dan klasifikasi berikut ini didasarkan pada situs dominan atresia:

• Tipe I yaitu obliterasi tidak adanya saluran secara umum; saluran proksimal paten/ada
• Tipe II ditandai dengan atresia duktus hepatik, dengan struktur kista ditemukan di porta hepatis
• Tipe III (> 90% pasien) melibatkan atresia dari duktus atau saluran hepatik kanan dan saluran hepatik kiri ke tingkat porta hepatis. Varian ini jangan disamakan dengan hipoplasia empedu intrahepatik, yang terdiri dari sekelompok gangguan yang berbeda, dan tidak bisa dikoreksi dengan pembedahan

Meskipun bentuk histopatologi atresia bilier telah dipelajari secara luas melalui spesimen bedah dari sistem empedu ekstrahepatik bayi menjalani portoenterostomi, patogenesis gangguan ini masih kurang dipahami. Penelitian awal mendalikan malformasi kongenital sistem duktus atau saluran empedu. Masalah ontogenesis hepatobilier juga diajukan karena bentuk atresia embrio atau janin yang berhubungan dengan anomali kongenital lainnya. Namun, tipe neonatal yang lebih sering ditandai oleh lesi inflamasi (peradangan) yang progresif (terus memburuk), yang menunjukkan suatu peran penyebab agen yang menular dan atau beracun yang menyebabkan tidak adanya saluran empedu.

Pada tipe III, varian histopatologi yang paling umum, sisa jaringan fibrous menunjukkan ketiadaan total dari setidaknya sebagian sistem empedu ekstrahepatik. Saluran atau duktus di dalam hati, meluas ke porta hepatis, awalnya paten selama beberapa minggu pertama kehidupan tetapi dapat semakin hancur. Agen yang sama atau agen yang merusak saluran ekstrahepatik mungkin menjadi penyebab, dan efek dari racun dipertahankan dalam empedu merupakan faktor yang berkontribusi.

Identifikasi inflamasi aktif dan progresif dan kehancuran sistem empedu menunjukkan bahwa atresia bilier ekstrahepatik kemungkinan merupakan lesi atau kerusakan yang akuisita (penyebab masih belum jelas). Tidak ada faktor etiologi (penyebab) tunggal yang telah diidentifikasi. Agen infeksius tampaknya menjadi kandidat yang paling masuk akal, terutama dalam bentuk atresia terisolasi (neonatal). Beberapa studi telah mengidentifikasi titer antibodi yang tinggi untuk reovirus tipe 3 pada pasien dengan atresia bilier bila dibandingkan dengan kontrol. Virus lainnya, termasuk rotavirus dan sitomegalovirus (CMV), juga telah terlibat.

Epidemiologi
Epidemiologi adalah pola kesehatan dan penyakit yang terkait di tingkat populasi. Ini adalah model cornerstone penelitian kesehatan masyarakat, dan membantu menginformasikan kedokteran berbasis bukti untuk mengidentifikasikan faktor risiko penyakit serta menentukan pendekatan penanganan yang optimal untuk praktik klinik dan untuk kedokteran preventif. 

Frekuensi
Penelitian menyebutkan kejadian secara keseluruhan di Amerika Serikat dari 1 per 10.000-15.000 kelahiran hidup.

Untuk frekuensi Internasional, penyakit atresia bilier tertinggi pada populasi Asia, dan mungkin lebih sering pada bayi di China dibandingkan dengan bayi di Jepang.

Mortalitas atau morbiditas
Sebelum pengembangan transplantasi hati sebagai pilihan terapi untuk anak-anak dengan penyakit hati stadium akhir, tingkat kelangsungan hidup jangka panjang untuk bayi dengan atresia bilier berikut portoenterostomy adalah 47-60 persen pada usia 5 tahun dan 25-35 persen pada 10 tahun. Dalam sepertiga dari semua pasien, aliran empedu tidak adekuat setelah operasi, dan anak-anak ini meninggal pada komplikasi sirosis bilier dalam beberapa tahun pertama kehidupan kecuali transplantasi hati dilakukan. Setelah portoenterostomy komplikasi termasuk kolangitis 50 persen dan hipertensi portal >60 persen.

Karsinoma hepatoseluler (kanker sel hati) dapat menjadi risiko bagi pasien dengan sirosis dan tidak ada bukti klinis hipertensi portal. Fibrosis progresif dan sirosis bilier berkembang pada anak-anak yang tidak mengalirkan empedu. Dengan demikian transplantasi hati mungkin satu-satunya pilihan untuk kelangsungan hidup jangka panjang pada sebagian besar pasien.

Ras
Penyakit atresia bilier tertinggi adalah pada populasi Asia. Gangguan juga terjadi pada bayi kulit hitam, dengan kejadian sekitar dua kali lebih tinggi daripada bayi kulit putih.

Jenis kelamin
Atresia bilier ekstrahepatik lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria.

Usia
Atresia bilier adalah gangguan yang unik untuk periode neonatal. Jenis penyakit pada janin atau perinatal tampak jelas dalam dua minggu pertama kehidupan; jenis penyakit pada postnatal biasanya tampak pada bayi berusia 2-8 minggu.

Pemeriksaan penyakit atresia bilier dapat dilakukan dengan melihat beberapa hal berikut:

Riwayat bayi

• Terlepas dari etiologi, gambaran klinis kolestasis neonatal sangat mirip di sebagian besar bayi
• Gejala khas termasuk derajat variabel penyakit kuning, urine berwarna keruh, dan tinja berwarna terang
• Dalam kasus atresia bilier, sebagian besar bayi yang cukup bulan (lahir dengan kondisi kehamilan 9 bulan), meskipun insidensi kejadian atresia bilier yang lebih tinggi pada bayi dengan berat lahir rendah juga banyak terjadi
• Dalam kebanyakan kasus, tinja berwarna terang tidak dicatat pada saat lahir, tetapi berkembang selama beberapa minggu pertama kehidupan, seperti nafsu makan, pertumbuhan, dan berat badan dapat juga normal.

Pemeriksaan fisik
Temuan fisik tidak mengidentifikasi semua kasus atresia bilier. Tidak ada temuan yang patognomonik untuk gangguan ini.

• Bayi dengan atresia bilier adalah istilah, biasanya penuh dan dapat bermanifestasi pertumbuhan normal dan berat badan selama beberapa minggu pertama kehidupan
• Hepatomegali (pembesaran organ hati) dapat terjadi lebih awal, dan hati seringkali keras atau sulit untuk palpasi. Splenomegali (pembesaran limpa) sering terjadi, dan limpa membesar menunjukkan sirosis progresif (kematian jaringan hati) dengan hipertensi portal
• Hiperbilirubinemia direk selalu ditemukan dan mungkin ada sejak lahir dalam bentuk janin atau embrio. Pertimbangkan atresia bilier di semua neonatus dengan kondisi hiperbilirubinemia direk.
• Dalam bentuk postnatal yang lebih umum, jaundice (kekuningan pada bayi) fisiologis sering menyatu ke hiperbilirubinemia terkonjugasi. Dokter harus menyadari bahwa hiperbilirubinemia tak terkonjugasi fisiologis (normalnya) jarang berlangsung di luar usia bayi 2 minggu. Bayi dengan ikterus fisiologis yang berkepanjangan harus dievaluasi untuk penyebab lain
• Pada pasien dengan bentuk atresia bilier neonatal atau janin (sindroma polisplenia atau asplenia), garis tengah hati dapat teraba di epigastrium (perut tengah atas)
• Kehadiran murmur jantung menunjukkan adanya anomali jantung yang terkait
• Indeks kecurigaan yang tinggi adalah kunci untuk membuat diagnosis karena perawatan bedah pada usia 2 bulan jelas telah terbukti memperbaiki aliran empedu dan mencegah perkembangan sirosis bilier ireversibel

Penyebab dari kelainan atresia bilier ini jarang terlihat pada bayi yang lahir meninggal atau pada bayi prematur, sehingga mendukung etiologi kehamilan akhir. Sebaliknya, bayi dengan hepatitis neonatal idiopatik, yang merupakan diagnosis utama, sering prematur, kecil untuk usia kehamilan, atau keduanya.

Agen infeksius
Tidak ada agen tunggal telah diidentifikasi sebagai penyebab untuk atresia bilier, meskipun peran organisme yang dapat menginfeksi telah paling banyak dipelajari.

Fischler dan koleganya melaporkan cytomegalovirus (CMV) di hampir 25 persen bayi yang terkena dalam satu studi berdasarkan serologi immunoglobulin M (IgM). Menariknya, frekuensi yang lebih tinggi dari infeksi CMV telah ditemukan oleh Chang dan koleganya dalam kasus-kasus hepatitis neonatal idiopatik, hal yang mendukung hal ini adalah konsep bahwa kedua gangguan memiliki patologis yang sama, awalnya digambarkan oleh Landing sebagai cholangiopathy obstruktif infantil.

Investigasi dari reovirus tipe 3 telah menghasilkan hasil yang bertentangan. Wilson dan koleganya mencatat dalam sebuah penelitian bahwa virus merusak saluran empedu dan hepatosit pada tikus, sedangkan penelitian lain oleh Steele dan koleganya gagal menunjukkan bukti infeksi pada bayi dengan kolestasis.

Periset lain telah meneliti peran kelompok rotavirus A, B, dan C serta virus hepatitis yang umum yaitu A, B, dan C, namun tidak ada hubungan yang jelas telah ditemukan.

Faktor genetik
Adanya bentuk atresia bilier perinatal janin janin, sering dikaitkan anomali saluran cerna dan anomali jantung, menunjukkan kemungkinan gangguan di ontogenesis. Penelitan telah mengidentifikasi mutasi genetik yang spesifik pada tikus dengan heterotaxy visceral dan anomali jantung, kecacatan yang mirip ditemukan hubungannya dengan bentuk perinatal atau janin atresia bilier.

Berbagai kelainan genetik, sejumlah ketiadaan dan mutasi gen, berhubungan dengan cacat hati dan limpa. Dalam model penelitian telah diuji coba pada hewan baru-baru ini, ditemukan adanya gen SOX17 dalam kandung empedu dan saluran empedu epitel mengakibatkan atresia bilier. Namun, konfirmasi kelainan dalam ekspresi gen manusia, dan peran potensinya dalam gangguan ini, harus menunggu penelitian lebih lanjut.

Penyebab lainnya
Gangguan sintesis asam empedu adalah bagian dari diagnosis diferensial (diagnosis lain yang dianggap menyerupai) atresia bilier. Bahkan, asam empedu hampir pasti berkontribusi pada kondisi hepatoseluler yang sedang berlangsung dan kerusakan saluran empedu pada bayi dengan gangguan tersebut. Meskipun cacat terkait dalam metabolisme asam empedu dapat mempercepat perkembangan penyakit hati, tidak ada peran utama untuk asam empedu dalam pengembangan atresia bilier yang telah diidentifikasi.

Beberapa peneliti telah mempelajari efek potensial dari agen penyebab lainnya, termasuk teratogen dan faktor imunologi. Sekali lagi, faktor-faktor tadi tidak ada korelasi yang jelas dengan atresia bilier.

Perawatan medis
Tidak ada perawatan medis utama adalah relevan dalam pengelolaan atresia bilier ekstrahepatik. Tujuannya dokter anak adalah untuk memastikan diagnosa.

Setelah diduga atresia bilier, penanganan dengan pembedahan adalah satu-satunya mekanisme yang tersedia untuk diagnosis yang definitif dan pembedahan.

Share this post